摘要：近年来，人类辅助生殖技术(ART)成为不孕患者主要的治疗方法之一，在为不孕夫妇解决疾患的同时，也不断涌现新的挑战。由某些伦理案例引发的事件与影响给生殖领域及社会层面带来诸多纷争，迫切需要在业内进行深入讨论来提升伦理认知与规范，为ART管理提供有力依据，同时期待进一步完善管理法规，媒体报道也须坚守理性和公正。

　　1978年，英国学者Steptoe与Edwards运用体外受精(IVF)和胚胎移植(ET)技术，诞生了世界首例试管婴儿，标志着现代人类辅助生殖技术(ART)步入一个全新的发展阶段。

　　历时30余年发展，目前我国ART临床常规项目包括：传统IVF-ET、卵胞浆内单精子注射(ICSI)、胚胎植入前遗传学诊断/筛查(PGD/PGS)、辅助孵化(AH)、未成熟卵体外培养(IVM)，冻融技术包括精/卵配子、胚胎、性腺组织，尚有新技术体外激活卵子(IVA)等获得成功。

　　在为患者夫妇助孕的同时，也不断受到伦理与法理的挑战，特别是由某些伦理案例引发的事件与影响，带给生殖领域及社会层面诸多纷争，迫切需要行业的深入讨论来提升伦理认知与规范，并为ART管理提供有力依据。

　　一、关于供受卵年龄的界定

　　随着人们生活方式的改变及生育年龄的延迟，特别是全面二胎政策放开以后，寻求助孕治疗的高龄患者逐步增多。今年由多家网络媒体报道了1名61岁老人2015年于境外实施供卵助孕，2016年在浙江产下婴儿。婴儿出生的医院在连续被报道后，不孕门诊呈现高龄助孕人群门庭若市，纷纷咨询或要求供卵生育。

　　今年上海则发生1例高龄妇女境外供卵受孕，分娩术后死亡的案例。12月28日，吉林报道了1名64岁失独高龄孕产妇助孕产下1名男婴。由此引发了产科、胎儿与新生儿科、生殖领域以及社会热议。

　　高龄者要求生育可有多种原因。适孕年龄时错失良机或生育常识缺失;拟生二胎已经高龄;丧子失独家庭等。夫妇大多处于忧郁、焦虑、恐惧的负性情绪中。

　　生育权是每位女性的基本权利，从法律讲高龄女性同样享有。她们不孕寻求帮助时，往往遭受更多的拒绝，因为年龄大、卵巢功能及生育能力明显下降，助孕成功率不足20%，即使受孕发生胎儿异常及流产概率也比年轻妇女增加。通过卵子捐赠可使卵巢功能早衰、高龄甚至绝经后妇女也有了妊娠的机会，一般≥45岁时需通过年轻者供卵途径获得子代。

　　值得向公众与患者提醒，并向相关专业医护强调的是，高龄妇女孕产存在一定的风险与问题：

　　(1)本身合并症多，妊娠分娩期加重

　　如：高血压病、心血管疾病、肝肾功能不良、甲状腺疾病及糖尿病等，代偿及应激能力减低;

　　(2)孕产期母亲并发症增多

　　如：妊娠期高血压综合症、妊娠期糖尿病、贫血、早产、胎盘早剥等;

　　(3)子代风险

　　早产、低体重、发育迟缓、喂养困难、教育及沟通障碍，均可影响身心发育;

　　(4)子代权益也难以保证

　　子代权益也难以保证甚至未成年即丧失父母或负担家庭，带来一系列的社会问题。

　　基于上述情况，高龄女性在受卵助孕时，母亲安全和子代抚养都有弊大于利的风险。目前关于受卵者年龄上限已经引起广泛关注，产科定义≥35岁为高龄孕产妇，≥45岁为超高龄孕产妇。

　　美国生殖医学会(ASRM)规定，>45岁的女性在胚胎移植前必须进行全面彻底的医学评估，>55岁的女性一般不鼓励进行任何治疗;在法国，<43岁的女性接受供卵可由社保覆盖，由于卵子来源稀缺，≥43岁的女性不能在法国的不孕不育中心申请供卵;以色列法律仅允许18～54岁的不孕女性申请供卵。

　　对于受卵者年龄上限我国尚无明确规定。从生理和医学角度评价，根据中国女性平均绝经年龄为49.5岁，50岁之后可视为女性生育的结点。由经济和社会角度分析，亲代退休年龄我国最晚为65岁，成为社会赡养人群，按抚养子代18岁成人向前推算，助孕年龄界定掌握在47岁足矣。

　　参考国外相关规定及我国无子家庭现状，上海市多中心专家达成初步共识，即“根据女性生理特点，高龄女性妊娠生育的安全性以及相关伦理等因素，实施ART女性患者年龄原则上不超过50周岁;对于特殊家庭情况，根据健康状况等条件适当放宽限制，但应通过医院生殖伦理委员会讨论，最高年龄不超过55周岁;45周岁以上女性助孕前需进行全身系统查体及心理综合评估，并采取单胚移植等有效措施避免多胎妊娠。”

　　辅助生殖新技术涌现与发展，诸如生育力保存和供受卵等方法实施使生育年龄可以延迟，但仍建议女性及早在适合年龄完成生育，更有利于母婴安全及子代心身发育。准备助孕时须做好充分心理、生理、物质精神准备，高龄孕妇须进入特殊产检流程与管理，并加强母婴随访。

　　二、冷冻胚胎继承权与处置权

　　2016年江苏宜兴一对双独年轻夫妻不幸车祸身亡，他们生前曾于南京某医院实施了IVF并冻存4枚胚胎。面对一双儿女突然去世，双方父母4位老人悲痛难耐，两个家庭陷入精神崩溃，唯一承载哀思、抚慰悲痛的方法就是获取儿女冻存的胚胎。在冷冻胚胎的归属问题上，男方的父亲认为留下的胚胎应由男方家庭继承和处理，女方的父亲则认为胚胎为双方共有，女方家长也有继承权，双方决定先向医院索要取回冻存的胚胎,再决定由谁来继承。

　　医院方对逝者的父母和这个家庭的遭遇深表同情，但经过反复讨论仍拒绝了这一要求。院方认为助孕获得的胚胎意义在于孕育生命，不孕夫妻均已去世，不可能再完成移植、妊娠和分娩的后续步骤，应该按着院方与不孕夫妇生前签署的约定方式处置冻存的胚胎，即“废弃或供医学研究”。

　　逝者的父母如将胚胎取走其安全性无法保障，从技术层面的维护与保存，也是无法实施的。根据父母索求胚胎的目的是用于生殖并产生后代，势必只有通过代孕进行，目前我国“人类辅助生殖技术管理办法与伦理原则”明确规定“禁止实施代孕技术”。

　　因为代孕带来的社会、伦理问题，特别是在遗传学父母均已去世并未表达这种意愿时，由此产生的后续法律纠纷均难以预测，子代权益也无从保障，无论从伦理还是法理方面院方的拒绝都是有根据的。

　　由此，男方父母为原告，女方父母为被告，诉至当地法院要求获得存留胚胎的处置与监管权。胚胎的属性及是否具有继承权我国尚无界定，法院将医院追加为第三方。一审从胚胎地位的角度分析，认为胚胎既非人也非物，但有发展为生命的潜能，不能同一般之物任意转让或继承，不可能作为继承的物件。夫妇既已去世，已无法达到生育为目的的使用，任何人都无权违反国家的现有法规，而将胚胎转让和买卖，以至为没有父母的家庭产生后代。一审意见，胚胎享有受限制权力不能继承。

　　此后，双方父母上诉中级法院，二审则撤销一审判决，认为死者双方父母均具有冷冻胚胎的监管权和处置权，由他们共同监管和处置。判决依据是：

　　(1)情感方面：

　　涉案胚胎是两个家族的唯一血脉，由双方父母监督、处置，合乎人伦，同时可缓解双方父母丧失子女的悲痛。

　　(2)伦理方面：

　　胚胎含两个家族遗传信息，且具有潜在生命特质，生命伦理上双方父母与涉案胚胎有密切相关性。

　　(3)特殊利益保护方面：

　　胚胎是介于人与物之间的一种过渡存在，但道德地位比非生命体更高，理应受到特殊的尊重与保护。

　　2015年7月，美国一对离异夫妻因冷冻胚胎是否保留与使用诉诸法庭，被媒体报道并引发社会高度关注。2011年，新婚前妻子被诊断患乳癌，因担心治疗和高龄将导致不孕，两人在当地生殖中心通过IVF获得5枚胚胎并冻存，并签署合同，一旦离婚将毁掉胚胎。2013年，男方提起离婚诉讼，并要求根据合同约定废弃胚胎，而女方坚持保留，认为自己不孕，不想失去做母亲的唯一机会。当地法院最终裁定，女方虽有生育权利，但现两人已离异，在一方有异议的情况下，应根据双方当初合同解冻并废弃胚胎。

　　随着人类ART广泛应用，有关精子、卵子、胚胎的所有权、继承权、处置权案例愈发多见。英国《人工受精与胚胎法案》中规定,在进行IVF-ET前夫妻双方须签署知情同意书，除非双方都同意储存和使用受精卵/胚胎，否则就应销毁;受精卵最长保存时间由10年改为5年，如果届时双方的争论仍未解决，则受精卵同样被销毁。

　　美国弗罗里达州立法规定，夫妇双方在治疗前如签订书面协议，则按协议规定处置胚胎;如未签署协议，则处置权归提供精卵的双方;若未签署协议，且夫妇双方中一方死亡，则精子、卵子、胚胎由活着一方处置。然而，匈牙利规定在没有相反书面协议的情形下，男方死亡或者双方离异与否，规定均倾向于女方意愿，即女方有权继续使用胚胎。

　　在我国，配子、胚胎继承权与处置权相关法律存在一定缺失，南京案例的裁决结果难免引起类似的胚胎争议案例相继进入法律程序，成为相关纠纷解决的途径之一。该案例对后续类似案例势必产生一定影响，呈现出几方面问题：

　　(1)保存冷冻胚胎

　　保存冷冻胚胎须由具有相应资质及人员、设备、场所的机构保存，如须在-196℃液氮容器内标记保存等;助孕夫妇拟移植前仍须再次到场出示证件，同意并签字确认方可实施;对于剩余胚胎也严格制定有医学使用登记和废弃处置的流程，均须伦理委员会人员参与监督，如患者要求监督时，可在知情同意书中注明并提前通知到场。而该案例裁定由双方亲属带离助孕中心，违反了ART的基本操作流程，势必造成配子、胚胎的管理混乱，导致胚胎使用去向不明，也中断了随访的基本要求;

　　(2)卫科教发〔2003〕176号文件

　　卫科教发〔2003〕176号文件指出“ART是用于治疗不孕夫妇的技术”，签署的知情同意书客观记录了知情同意的过程，同时也是医患双方维护自身权益、进行法律诉讼的重要依据，应该正视这一医疗文书的重要性。二审判决有悖于ART的初衷，忽略了不孕夫妇生前意愿及签署的知情同意书，每个相关机构和从业人员均应严格执行现有的法律、法规或行业规范，伦理考量与法理判定原则上不与我国的现有法律法规形成冲突;

　　(3)父母索求胚胎

　　父母索求胚胎的根本目的是用于生殖并产生后代，势必只能通过移植到她人子宫内代孕进行，除国家现有的规定“禁止代孕”之外，更加不能忽视的是产生子代的一系列弊端!子代将出生在没有直系血亲的家庭、未成年即丧失祖代或养父母，甚至面对繁重的赡养负担，由此也暴露出缺乏考量保障子代权益的法律空白。

　　三、代孕及其他乱象

　　我国ART的发展经历了初期萌芽阶段，其后进入快速增长阶段，自2001年《人类辅助生殖技术管理办法》颁布以来，进入了管理规范和有序的发展阶段。

　　2003年176号文件规定“禁止任何形式的代孕”，于2012年在全国范围开展了禁止代孕的督查与整顿工作，2015年国家卫计委再次颁布“关于加强人类辅助生殖技术与人类精子库管理的指导意见”(国卫妇幼发〔2015〕55号)，指出“严厉打击代孕、非法采供精、非法采供卵、滥用性别鉴定技术等违法违规行为”。

　　每一个获准机构和生殖医学中心均经历了严格的评审与校验、学习与实践，ART的“管理办法”、“技术规范”及“伦理原则”已深入人心，成为生殖领域从业人员自律和执行的标准与保证。

　　然而，近年也出现了一些追求商业利益、扩大适应证、在伦理论证过程中一味强调道义论，忽略后果论而不切实际的现象。特别是地下违法的助孕机构时而兴起，买卖精/卵子及代孕乱象仍然不断，同时也显露出部分督导与监管的缺失。

　　广义代孕包括“妊娠型代孕”和“遗传型代孕”，我们常规陈述的代孕是指“妊娠型代孕”，即通过IVF方式将委托夫妇胚胎植入代理母亲子宫内孕育子代的过程。又可分为“医学因素代孕”和“非医学因素代孕”,后者不属于助孕和我们讨论的范畴。代孕一直是生殖、伦理、法律领域争议的焦点，在我国存在诸多伦理问题和法律空白：

　　(1)代孕母亲提供的不仅仅是器官——子宫

　　代孕母亲提供的不仅仅是器官——子宫其妊娠与分娩风险远远高于器官捐赠，且与生殖细胞捐献的性质也截然不同;

　　(2)代孕母亲作为第三者被引入委托方家庭

　　代孕母亲作为第三者被引入委托方家庭，不排除削弱婚姻关系的可能性;

　　(3)代孕出生子代存在归属的问题

　　代孕出生子代存在归属的问题，我国婚姻法规定：子代归属遵守“谁分娩，谁为母亲”的原则，其生母与丈夫为法定父母。代孕母亲十月怀胎，与腹内胎儿形成了难以割舍的情感联系，极易拒绝向委托方交出子女，或想方设法与孩子保持联系，若发生代孕方拒绝交出孩子和/或委托方拒绝认养的情况，因缺乏法理依据，将给多方带来感情伤害，更为否定了代孕目前在我国的合法性及可操作性;

　　(4)代孕出生子代存在归属的问题

　　代孕出生子代存在归属的问题，代孕母亲却难以得到社会和法律保护。甚至没有生育困难的富裕家庭，也通过寻求代孕的方式以获子代，一旦子代存在出生缺陷，很容易拒绝抚养，代孕母亲和孩子将面临极大困难。尤其在相关法律缺失状况下，监管和执法不利使商业化很难避免。调查尚发现地下代孕母亲于孕期常处于被看管状态，某种程度上对她们构成了严重的人格侵犯和奴役。

　　四、结语

　　以上诸多问题迫使世界上绝大多数国家对代孕持反对态度并立法禁止，在少数国家，为使委托方能成为代孕出生孩子的合法父母，首先在法律上对代孕做出严格规定。

　　在2009年10月，国际妇产科联盟(FIGO)人类生殖和妇女健康伦理委员会出版的指南指出：禁止任何形式的商业化代孕，仅有医学指征的完全代孕(即精子和卵子均来源于委托夫妇)被允许，尊重代孕母亲的自主权，为避免对代孕母亲及婴儿的伤害，应采取措施避免多胎。中国香港地区2002年出台的《生殖技术及胚胎研究事务守则》中规定“禁止商业性的代母怀孕。做出商业性的代母安排或刊登代母安排的广告均属刑事罪行”。

　　目前，代孕完全禁止的国家包括：法国、瑞典、德国、加拿大、澳大利亚等;有限开放的国家及地区包括：美国(部分州)、英国、印度及中国香港地区等。

　　我国人口众多、医患关系复杂、家庭及生育观念传统，尚存法律空白，代孕不可为之，更不能对实际存在的代孕行为与商业行为视而不见、听而不闻。

　　每项新技术的实施均会带来经济、社会、伦理与法律的冲击，生殖医学这门发展迅速的学科更是不断面临新的伦理难题与挑战，我们需要勇气去应对和探讨，以生命伦理原则即尊重、有利于/不伤害、公正为基准，指导规范行业行为，制定与提升生殖伦理准则，同时期待国家层面立法，将辅助生殖的许可、管理与监督纳入法制轨道，在专科学会带领下制定和完善相关规范及共识，使我国生殖医学更为健康、有序地发展。